Strona główna

Kwestionariusz do osobistego przygotowania

 

 

Kwestionariusz pytań do osobistego przygotowania
przed rozpoczęciem pracy metodą terapii systemowej
wg Berta Hellingera:

 

Imię: Wiek: Zawód:
Liczba rodzeństwa: Którym z kolei jesteś dzieckiem:
       

W jakich okolicznościach poznali się Pani/Pana rodzice:

Ile lat  miała wtedy matka, ile ojciec:

Jeśli nie doszło do ślubu, to z jakiego powodu:

Czy któreś z rodziców było wcześniej w ważnym innym związku:

Jeżeli tak, jak długo trwał ten związek i dlaczego doszło do rozstania:

Czy z tego związku pochodzą inne dzieci i ile:

Czy ma Pani/Pan z nimi kontakt:

Czy któreś z rodzeństwa Pani/Pana przeżyło jakieś szczególne wydarzenie:

Czy któreś z nich zmarło (wiek):

Czy rodzice żyją nadal wspólnie:

Jaki jest kontakt z rodzicami w chwili obecnej:

Jaki był w dzieciństwie:

Jakie są kontakty z rodzeństwem: (także przyrodnim)

Jak może Pani/Pan opisać związek rodziców:

Matka

Wiek matki (Ew. okoliczności śmierci): Zawód:
Liczba rodzeństwa (czy żyją): Którym dzieckiem była z kolei?
     

Czy ona lub któreś z rodzeństwa przeżywało dramatyczne okoliczności losowe:

Z którym z rodziców była bardziej związana Mama:

Jak przebiegał związek(małżeństwo) dziadków ze strony matki:

Szczególne wydarzenia w ich związku:

Podobne wydarzenia dotyczące życia pradziadków ze strony matki:

Inne ważne wydarzenia w dalszej rodzinie? (ucieczka, krzywda, utrata majątku, więzienie, obóz, wypędzenie):

Dane na temat babci ze strony matki:

Czy babia żyje: Którym dzieckiem była z kolei: Zawód:

Czy ona lub któreś z jej rodzeństwa doświadczyło dramatycznych wydarzeń:

Dane na temat dziadka ze strony matki:

Czy dziadek żyje: Którym dzieckiem był z kolei: Zawód:

Czy on lub któreś z jego rodzeństwa doświadczyło dramatycznych wydarzeń:

 

Ojciec

Wiek ojca (Ew. okoliczności śmierci): Zawód:
Liczba rodzeństwa (czy żyją): Którym dzieckiem był z kolei:
     

Czy on lub któreś z jego rodzeństwa przeżywało dramatyczne okoliczności losowe:

Z którym z rodziców była bardziej związana ojciec:

Jak przebiegał związek(małżeństwo) dziadków ze strony ojca:

Szczególne wydarzenia w ich związku:

Podobne wydarzenia dotyczące życia pradziadków ze strony ojca:

Inne ważne wydarzenia w dalszej rodzinie? (ucieczka, krzywda, utrata majątku, więzienie, obóz, wypędzenie):

Dane na temat babci ze strony ojca:

Czy babia żyje? Którym dzieckiem była z kolei? Zawód:

Czy ona lub któreś z jej rodzeństwa doświadczyło dramatycznych wydarzeń:

Dane na temat dziadka ze strony ojca:

Czy dziadek żyje? Którym dzieckiem był z kolei? Zawód:

Czy on lub któreś z jego rodzeństwa doświadczyło dramatycznych wydarzeń: